| Heilmittelkatalog 2011 |
| Heilmittel der Stimm-, Sprech und Sprachtherapie |
| Hinweise / Allgemeines |
Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V). Zu den Heilmitteln gehören:
Die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen, institutionalisiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, hat die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zum 1. Juli 2011 geregelt. Damit löst die Heilmittelrichtlinie 2011 die Richtlinien aus dem Jahre 2004 ab.
Diese Ausführung beschränkt sich auf die Heilmittel der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
Die dort beschlossene Heilmittelrichtlinie definiert den Rahmen, in dem aus Sicht der Selbstverwaltung eine medizinisch zweckmäßige, ausreichende sowie wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gegeben ist.
Nachfolgend finden Sie einige Hinweise zum Prinzip der Heilmittelversorgung bzw. zur Verordnung von Heilmitteln. Der Inhalt des Abschnitts ist somit eine Zusammenfassung der Vorgaben des Richtlinientextes. Im Zweifelsfall stellt dieser jedoch die verbindliche Rechtsgrundlage dar.
Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Verwendung des Verordnungsvordrucks für die Verordnung von Heilmitteln für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen.
Den vollständigen Richtlinientext, weitere Informationen und Beispiele finden Sie im Heilmittelkatalog als Buch.
Die Heilmittelrichtlinie regelt die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. (Die Verordnung kurortspezifischer bzw. ortsspezifischer Heilmittel unterliegt ausdrücklich nicht der Heilmittelrichtlinie).
Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren. Dies gilt auch für Folgeverordnungen.
Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten. Deshalb gilt es, vor der Verordnung abzuwägen, ob z.B. durch Hilfsmittel, Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall, sind Heilmittel verordnungsfähig.
Die Verordnung ist auf einem speziellen Verordnungsvordruck vorzunehmen.
Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinie ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.
Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis.
Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosengruppen untergliedert. Im Online-Katalog wird diese Zuordnung durch ein zweistufiges Register erleichtert. Der Verordner prüft im ersten Schritt, welcher Diagnosengruppe des Kataloges die von ihm im Einzelfall gestellte Diagnose zuzuordnen ist.
Im zweiten Schritt prüft der Verordner, welche Leitsymptomatik (funktionelle/strukturelle Schädigung) im Einzelfall vorliegt. Der Heilmittelkatalog gibt Zuordnungsmöglichkeiten vor. Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.
Der Heilmittelkatalog gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln (Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie) und mit welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind.
Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann, z.B. 20 Einheiten bei "Funktionell bedingte Erkrankungen der Stimme" (ST2).
Dabei sind als Erstverordnung zunächst nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 10 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnose im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.
Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.
Die Verordnungsmenge soll sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls richten. In der Praxis wird daher nicht jede funktionelle/strukturelle Schädigung der Gesamtverordnungsmenge im Katalog bedürfen.
Die Heilmittelrichtlinie trägt auch der Tatsache Rechnung, dass Therapieziele im individuellen Einzelfall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können.
Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel nicht erreichen mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich.
Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in der Richtlinie nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist.
Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten / Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Krankenkassen können auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.
Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist unzulässig.
Eine langfristige Genehmigung von Leistungen außerhalb des Regelfalls kann der Versicherte für sich bei seiner Krankenkasse beantragen. Die Genehmigung kann zeitlich befristet sein, soll aber mind. ein Jahr umfassen.
Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, ist die Verordnung als neuer Regelfall zu betrachten. Für diesen neuen Regelfall können wieder Heilmittel bis zur Gesamtverordnungsmenge verordnet werden. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf eines behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorzunehmen.
Hinweis: Wurde die Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalls noch nicht ausgeschöpft und tritt nach einem behandlungsfreien Intervall von weniger als 12 Wochen ein Behandlungsbedarf auf, ist auch noch eine Folgeverordnung für diesen Regelfall möglich.
Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen auf, kann dies weitere (parallele) Regelfälle auslösen.
Für diese parallelen Regelfälle sind jeweils separate Verordnungsvordrucke auszustellen.
Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn heilpädagogische / sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind, es sei denn, eine zusätzliche Verordnung von Heilmitteln ist medizinisch indiziert. Werden Heilmittel als therapeutische Leistung im Rahmen der Frühförderung bereits erbracht, dürfen sie nicht zusätzlich verordnet werden.
Der Verordnungsvordruck besteht aus einem Blatt mit Vorder- und Rückseite. Der Patient überbringt den Vordruck dem Therapeuten.
Der Vordruck ist später Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten. Auf der Vorderseite erfolgt die Verordnung durch den Arzt (und später die Abrechnung des Therapeuten.)
Auf der Rückseite muss der Patient den Empfang der Behandlungsleistung je Behandlungstermin beim Therapeuten bestätigen. Bei einer "Verordnung außerhalb des Regelfalls" ist von der Krankenkasse des Patienten auch auf dieser Seite die Bestätigung einzutragen (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet).
Die folgenden Ziffern beziehen sich auf die gekennzeichneten Bereiche des Verordnungsvordrucks.
Die Angaben zum Patienten und der Versicherung können in der Regel der Versicherten-Chipkarte entnommen werden. Hinzu kommen die Betriebsstätten-Nummer, die Arzt-Nr. und das Ausstellungsdatum der Verordnung. Alle Angaben werden in der Regel bereits auch von einfachen Praxis-EDV-Systemen auf den Vordruck aufgedruckt.
Eine "Erstverordnung" liegt dann vor, wenn es sich um die erste Heilmittelverordnung für einen Patienten zu einer bestimmten Diagnose handelt.
Nach einer "Erstverordnung" gilt jede weitere Verordnung zur Behandlung derselben Diagnose eines Patienten als Folgeverordnung.
Hinweis: Es kann sein, dass sich im Behandlungsverlauf auch bei gleichbleibender Diagnose die Leitsymptomatik und damit das Therapieziel sowie die Wahl der Heilmittel ändern können. Hieraus ergibt sich jedoch kein neuer Regelfall. Eine Folgeverordnung im selben Regelfall liegt also auch dann vor, wenn sich bei derselben Diagnose die Leitsymptomatik oder die Wahl der Heilmittel ändert.
Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können (erst) nach einer behandlungsfreien Zeit von mehr als 12 Wochen einen neuen Regelfall mit einer erneuten "Erstverordnung" auslösen.
Hinweis: Es sind Fälle denkbar, in denen derselbe Patient aufgrund mehrerer unabhängiger Diagnosen jeweils Heilmittel erhalten kann. Jede Diagnose kann hier einen getrennten Regelfall begründen. Die Verordnung muss dann je Diagnose auf getrennten Verordnungsvordrucken erfolgen.
Dies ist auch erforderlich, wenn zusätzlich (aufgrund einer entsprechenden Diagnose) Maßnahmen der Physikalischen Therapie oder der Erogtherapie verordnet werden sollen. Zur Verordnung dieser Maßnahmen sind abweichende Vordrucke zu verwenden.
Nach Maßgabe der Heilmittelrichtlinie können einige Heilmittel sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie verordnet werden. Sind bei einer Behandlung gerade gruppendynamische Effekte gewünscht, so kann der Arzt, auch im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots, Gruppentherapie verordnen, sofern nicht Einzeltherapie aus medizinischen Gründen geboten ist.
Der Arzt kann abweichend von den Vorgaben des Heilmittelkataloges weitere Folgeverordnungen verordnen, wenn das Therapieziel mit der Verordnungsmenge im Regelfall nicht zu erreichen ist.
Für eine solche Verordnung "außerhalb des Regelfalles" (insbesondere längerfristige Verordnungen) muss der Arzt eine medizinische Begründung mit einer prognostischen Einschätzung angeben.
Diese begründungspflichtigen Verordnungen müssen vor der Fortsetzung der Therapie (vom Patienten / Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden (sofern die Krankenkasse nicht auf den Genehmigungsvorbehalt verzichtet hat).
Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen.
Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage in den 14 Kalendertagen).
Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.
Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.
Die zulässigen Heilmittel ergeben sich aus der Leitsymptomatik bzw. dem hieraus folgenden Behandlungsziel.
Die Festlegung auf dem Vordruck erfolgt durch ankreuzen. Es können je nach Diagnose (siehe Katalogteil) mehrere Maßnahmen in Kombination festgelegt werden. Der Therapeut wird die Inhalte der Sitzungen entsprechend gestalten.
Die Therapiedauer pro Sitzung ist in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand und vom Konzentrationsvermögen des Kindes bzw. des Erwachsenen zu sehen. Entsprechend der Rahmenempfehlungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und Leistungserbringern stehen in der Regel als Therapiedauer je Sitzung 30 Minuten, 45 Minuten und 60 Minuten zur Verfügung. Bei Gruppentherapie sind in der Regel auch längere Einheiten möglich, z.B. 90 Minuten.
Der Arzt richtet sich bei der Angabe der Behandlungsanzahl pro Verordnung nach den Maßgaben des Heilmittelkataloges. Je nach Ausprägung der Erkrankung sowie der Art der Verordnung (Erst-, Folgeverordnung) kann diese Menge variieren.
Bei Verordnungen "außerhalb des Regelfalls" muss der Arzt die Verordnungsmenge sowie die Frequenzempfehlung selbst festlegen. Hieraus ergibt sich dann das Intervall der ärztlichen Befundkontrolle, welches maximal bei 12 Wochen liegen soll.
Der verordnende Arzt gibt hier eine Empfehlung für die Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche vor. Kann diese Frequenzempfehlung nicht eingehalten werden, z.B. aus Gründen, die beim Patienten liegen, so kann der Therapeut nach Absprache mit dem Arzt die Frequenz ändern und dies auf der Rückseite der Verordnung dokumentieren (siehe Punkt 24, weiter unten).
Der Indikationsschlüssel des Heilmittelkataloges ist 2-3 Zeichen lang und ergibt sich aus der Diagnosengruppe. Der Indikationsschlüssel hat keinen Bezug zum ICD.
Beispiel: Ein Fall wird der Diagnosengruppe "Stottern" zugeordnet. Der Indikationsschlüssel lautet "RE1".
Die Angabe des Indikationsschlüssels ersetzt nicht die Abbildung von Diagnose und Leitsymptomatik im Vordruck.
(Hinweis: Die Indikationsschlüssel im Bereich Physikalische Therapie können 1-2 Zeichen länger sein).
Die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln ergibt sich immer aus der Diagnose plus der hiermit einhergehenden Leitsymptomatik (funktionelle/strukturelle Schädigung).
Die Leitsymptomatik und das hiermit einhergehende Therapieziel sind die entscheidenden Kriterien für die Auswahl des zu verordnenden Heilmittels.
Damit der Therapeut möglichst nahtlos und effizient mit der Therapie beginnen kann, sollen die Diagnose, die Leitsymptomatik sowie Angaben über weitere relevante Befunde / Begleiterkrankungen auf dem Verordnungsvordruck angegeben werden.
Wurden vom Arzt beim Patienten neurologische oder pädiatrische Besonderheiten diagnostiziert, welche für den Therapeuten relevant sein können, so sollten diese vom Arzt hier vermerkt werden.
Gehen die Therapieziele im konkreten Einzelfall nicht eindeutig aus der Diagnose und Leitsymptomatik des Heilmittelkataloges hervor, kann der Arzt hier diese Ziele näher erläutern.
Hier erfolgt die bereits erwähnte Angabe der medizinischen Begründung und der prognostischen Einschätzung bei "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" (siehe Punkt 4, weiter oben).
Reicht der Platz auf dem Vordruck nicht aus, kann die Begründung schriftlich formfrei auf einem Zusatzblatt erstellt bzw. fortgesetzt werden.
Bei der medizinischen Begründung soll sich der Arzt am festgestellten Therapiebedarf, der Therapiefähigkeit sowie der Therapieprognose unter Berücksichtigung der angestrebten Therapieziele orientieren. Hierbei ist der textliche Umfang nicht vorgegeben.
Für folgende Verordnungen ist im Rahmen der Eingangsdiagnostik vor der Erstverordnung ein Tonaudiogramm entsprechend dem Vordruck zu erstellen:
Das Tonaudiogramm ist bei Kindern in laufender Behandlung nach einem halben Jahr zu wiederholen.
Für folgende Verordnungen ist im Rahmen der Eingangsdiagnostik vor der Erstverordnung ein laryngologischer Befund entsprechend dem Vordruck zu erstellen:
Da die Bewertung des Tonaudiogramms nur unter Hinzuziehung des Trommelfellbefundes möglich ist, ist dieser Befund bei der Verordnung folgender Maßnahmen erforderlich:
Das heißt, der Trommelfellbefund muss dokumentiert werden bei Sprachstörungen im Kindesalter wie auch bei Sprachstörungen und Stimmstörungen im Erwachsenenalter, wenn diese mit einer Hörstörung verbunden sind.
Unten rechts auf dem Vordruck sind Name, Adresse und Unterschrift des verordnenden Arztes anzubringen.
Die Angaben oben rechts auf dem Vordruck sind nicht vom Arzt auszufüllen, sondern vom Leistungserbringer im Rahmen der Abrechnung der erbrachten Therapieleistung.
Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten / Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortführung der Behandlung der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.
Nach Vorlage der Verordnung kann die Therapie fortgesetzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist ausgeschlossen.
Hinweis: Die Krankenkasse kann auf die Vorlage von "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" verzichten, was einer pauschalen Genehmigung entspricht. In den letzten Jahren wurde von verschiedenen Krankenkassen häufig so verfahren.
In diesem Bereich des Vordrucks muss der Patient den Erhalt der Therapieleistung (Therapiezeit) je Behandlung durch seine Unterschrift bestätigen.
Unten links auf der Rückseite des Vordrucks kann der Therapeut Angaben zum Therapieverlauf eintragen. Hier ist anzugeben, wenn die Verordnungsvorgaben zur Therapiefrequenz oder Gruppenbehandlung in Absprache mit dem Arzt geändert wurden. Zudem ist ein eventueller Behandlungsabbruch zu vermerken.
Hinweis: Diese Rückseite wird nicht an den verordnenden Arzt übermittelt. Der gesamte Vordruck ist Bestandteil der Abrechnung des Therapeuten.
Unten rechts auf der Rückseite des Vordrucks hat der Leistungserbringer Name, Adresse und Unterschrift anzubringen.
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